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多剤耐性結核と「潜在性結核感染の治療」

MDR TBの患者に接触した人への「潜在性結核感染の治療」のための薬剤の安全性についてのデータは限られている。MDR TBは少なくともイソニアジドとリファンピシンには耐性なので、これらの薬剤はMDR TBの曝露時の治療レジメンからは外されている。現在の地域、米国、国際的なガイドラインは発端患者の結核菌に感受性のある薬剤を使用することを推奨しているが[ 表1 ] 、この推奨を支持するための無作為化比較試験は実施されていない。

MDR TBは世界的に拡散しており、2013年には世界で約48万人がMDR TBに罹患した^2）。このような患者に曝露した人が受け入れることができるような安全性と耐薬性のある治療レジメンが必要である。特に、HIV感染者は結核に曝露すると、潜在性結核感染から活動性結核に進行する危険性が高いので、「潜在性結核感染の治療」の重要性はさらに高まっている。

現在推奨されている治療レジメンには何らかのリスクがある。実際、エタンブトールもしくはフルオロキノロン（ オフロキサシンおよびレボフロキサシンを含む）とピラジナミドを組み合わせた「潜在性結核感染の治療」において重大な副作用が示されている。しかし、モキシフロキサシンもしくはレボフロキサシンをベースとしたレジメンで治療された接触者についての最近の研究では重篤な副作用はみられず、また、無治療の人よりも治療した人での結核の発症も少なかった。

ニューヨーク市におけるアウトブレイク

2005年、ニューヨーク市において、2件の結核のアウトブレイク（これらは異なるMDR TB株である）がHIV感染者の集団の中で発生した。どちらのアウトブレイクにおいても、接触者の定義は「①感染性のある期間に発端患者が住居している、もしくは、訪れた階にいる建物の居住者」および「②発端患者に直接ケアを提供した医療従事者」とした。接触者には潜在性結核感染から結核発症へ進展することを防ぐためにモキシフロキサシンをベースとした「潜在性結核感染の治療」がなされ、9年間のフォローアップが行われた。

1件のアウトブレイクでは結核菌はイソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミド、ストレプトマイシン、リファブチン、カナマイシンに耐性であったため、モキシフロキサシンによる「潜在性結核感染の治療」がおこなわれた。もう1件のアウトブレイクでは結核菌はイソニアジド、リファンピシン、リファブチンに耐性であったため、モキシフロキサシンとピラジナミドの併用が実施された。治療を開始した50人の接触者のうち、30人（60%）が治療を完遂した。治療薬は一般的によく耐えられたが、3人の接触者は胃腸症状（吐き気、嘔吐、下痢）ゆえに治療を中断した。治療の状況にかかわらず、結核を発症した接触者はいなかった。この研究では治療レジメンの有効性を評価できないが、モキシフロキサシンをベースとしたレジメンには重篤な副作用が殆どみられずにMDR TBに曝露したHIV感染者を治療するために用いることができることを示している。